La sostenibilidad del sistema nacional de salud en el siglo XXI

El ámbito presupuestario o la financiación de la salud en España es un tema de calado, recurrente, que se ha agudizado notablemente con la crisis financiera más larga de los últimos decenios padecida por nuestro país. Hemos sufrido caídas de ingresos fiscales en las CCAA cercanas al 40% en la mayoría de los tributos que gestionan o participan, por tanto, la crisis financiera del sistema es innegable y es necesario abordar el debate sobre su futuro y sostenibilidad. Este estudio constata la existencia de un modelo imperfecto y contradictorio que precisa su revisión atendiendo a las nuevas transformaciones sociales y jurídicas producidas en los últimos años. La reconstrucción del sistema nacional de salud se presenta como una aspiración que, desde los pilares esenciales de la eficacia y la eficiencia, permita detectar aquellos obstáculos y necesidades que dificultan la preservación de un modelo que garantice ante todo, la protección del servicio público más importante de todos, como el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud. Esta protección no constituye una opción del legislador, se trata de una exigencia constitucional por el que se obliga a los poderes públicos la articulación de un modelo de salud pública. Y cuya responsabilidad es la de dotar un sistema que atienda los problemas de eficacia, racionalización del gasto, servicio real, etc., sin menoscabar la protección y tutela debida a los ciudadanos y cuyas formas de gestión deben someterse a oportunos procesos de evaluación y control como principios inherentes a su calidad. Pretendemos con este trabajo, dotar de instrumentos de conocimiento a la sociedad civil y a la Administración pública española para el fortalecimiento de las estructuras y de las relaciones interadministrativas e interorgánicas y cuyos objetivos describimos inicialmente como: el reconocimiento del derecho a la salud como un derecho subjetivo; la determinación del régimen jurídico básico; la delimitación del régimen jurídico de las Administraciones instrumentales; el estudio de las nuevas fórmulas organizativas de gestión directa, indirecta o sin personalidad jurídica y la incidencia del gasto farmacéutico. PRÓLOGO ABREVIATURAS LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Juan Francisco Pérez Gálvez I. AUSENCIA DE UN ESPACIO SANITARIO COMÚN EN EUROPA 1. Consideraciones generales 2. La salud en el ámbito de las políticas sectoriales de la Unión Europea 3. Los sistemas sanitarios en los países de la Unión Europea II. EL DERECHO A LA SALUD EN ESPAÑA 1. Régimen general 2. La reestructuración del Sistema Nacional de Salud III. LA ANTESALA DE LA CRISIS: LA BURBUJA SANITARIA IV. SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y PROBLEMAS URGENTES A RESOLVER 1. Identidad o naturaleza jurídica del Sistema Nacional de Salud 1.1. La teoría general de sistemas 1.2. El Sistema Nacional de Salud no es un sistema, o ha fracasado como tal 2. Ámbito presupuestario 2.1. Sostenibilidad, solvencia e ineficiencia 2.2. Ponderación del interés general 3. Ámbito estructural 3.1. La búsqueda de un modelo 3.2. Nuevas formas de gestión clínica 3.2.1. El origen: el «servicio» sanitario 3.2.2. Unidades de gestión clínica y áreas o institutos de gestión clínica A. Concepto y antecedentes normativos B. Carencia de personalidad jurídica C. Tipología D. Autorización y evaluación E. Régimen jurídico del personal adscrito a la gestión clínica F. Régimen formativo del personal adscrito a la gestión clínica G. Barreras que dificultan el progreso de las Unidades de Gestión Clínica 3.2.3. Alianzas estratégicas 3.2.4. Nuevas formas de prestación de los servicios sanitarios: las entidades de gestión sanitaria (EGS) 3.3. Déficits que amenazan con convertirse en crónicos 3.3.1. La política de recursos humanos A. Régimen general B. El registro estatal de profesionales sanitarios C. La falta de traslación del EBEP al ámbito del personal sanitario 3.3.2. Reducción del gasto farmacéutico y generación de economías de escala 3.4. Elección de medidas complementarias que suponen optar entre una aparente disyuntiva V. INTERRELACIÓN CON EL ÁMBITO SOCIAL. A PROPÓSITO DE LA SOSTENIBILIDAD SOCIAL 1. Régimen general 2. El envejecimiento de la vejez 3. Un nuevo tipo de usuario 4. La sostenibilidad social VI. CONSIDERACIONES FINALES LA DISTRIBUCIÓN CONSTITUCIONAL DE COMPETENCIAS Y SU INCIDENCIA EN LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Antonio Jesús Alonso Timón I. INTRODUCCIÓN II. EL ASPECTO SUSTANTIVO: EL DERECHO A LA SALUD (ARTÍCULOS 43 Y 50 DE LA CE) III. EL ASPECTO ADJETIVO: LA DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES ENTES PÚBLICOS TERRITORIALES EN MATERIA SANITARIA IV. EL DESARROLLO A NIVEL LEGAL DEL DERECHO CONSTITUCIONAL A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD V. INCIDENCIA DE LOS ASPECTOS SUSTANTIVOS Y ADJETIVOS EN LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD VI. MEJORAS EN LA DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS EN MATERIA SANITARIA QUE COADYUVARÍAN EN UNA MAYOR SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD VII. CONCLUSIONES LA GESTIÓN DIRECTA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. María Zambonino Pulito I. INTRODUCCIÓN II. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD COMO SERVICIO PÚBLICO. BASES CONSTITUCIONALES Y CONFIGURACIÓN GENERAL III. LAS FORMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS: GESTIÓN DIRECTA VERSUS GESTIÓN INDIRECTA. ALCANCE DE LA POTESTAD ADMINISTRATIVA DE AUTOORGANIZACIÓN 1. La apertura del ordenamiento jurídico a las fórmulas de gestión indirecta y la garantía de la titularidad pública del servicio 2. El factor económico en el ejercicio de la potestad de autoorganización IV. EXAMEN DE LA REGULACIÓN DE LA GESTIÓN DIRECTA Y SUS FORMAS, DE LA GESTIÓN DE LOS CENTROS SANITARIOS 1. La gestión centralizada o indiferenciada y la sistematización de las formas de gestión descentralizada o diferenciada 2. Personificación a través de la creación de entidades con forma jurídico-pública que se rigen por el Derecho Administrativo 2.1. Organismos autónomos 2.1.1. Servicio Andaluz de Salud 2.1.2. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea 2.1.3. Servicio Gallego de Salud 2.1.4. Servicio Canario de Salud 2.1.5. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha 2.1.6. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León 2.1.7. Servicio Cántabro de Salud 2.1.8. Servicio Extremeño de Salud 2.1.9. Servicio Aragonés de Salud. 2.1.10. Servicio Riojano de Salud 2.1.11. Servicio de Salud de las Illes Balears 2.2. Servicio de Salud de Asturias 2.3. Consorcios 3. Entidades con forma jurídico-pública que se rigen por el Derecho privado 3.1. Entidades públicas empresariales o empresas públicas 3.1.1. Servicios autonómicos de Salud A. Servicio Catalán de la Salud B. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud C. Servicio Madrileño de Salud D. Servicio Murciano de Salud 3.1.2. Otras entidades proveedores de servicios sanitarios 3.2. Fundaciones públicas sanitarias 4. Entidades de Derecho privado: fundaciones del sector público y sociedades mercantiles V. CONSIDERACIONES FINALES COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA EN EL SERVICIO PÚBLICO DE LA SANIDAD: LOS CONVENIOS SINGULARES DE VINCULACIÓN Y LOS CONCIERTOS DIFERENCIADOS. Juan Luis Beltrán Aguirre I. LA COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA EN LA LEGISLACIÓN Y EN LA PRÁCTICA SANITARIA 1. La tradicional opción por la gestión directa de los centros sanitarios como fruto del rechazo ideológico al ánimo de lucro 2. La colaboración público-privada en la prestación de servicios sanitarios: fundamento constitucional y modalidades de colaboración 3. Soporte jurídico-ético de la preferencia por las entidades sin ánimo de lucro en la colaboración público-privada II. EL CONVENIO SINGULAR DE VINCULACIÓN DE LA LGS COMO FÓRMULA DE INTEGRACIÓN DE CENTROS SANITARIOS PRIVADOS EN LA RED PÚBLICA 1. El convenio singular de vinculación en la LGS 2. Diferencias con el concierto sanitario 3. En torno a la naturaleza del convenio singular de vinculación y del régimen aplicable 3.1. Doctrina 3.2. Pronunciamientos judiciales 3.3. Un intento de delimitación del régimen aplicable a los convenios singulares de vinculación de la LGS en razón de la legislación, doctrina y declaración judicial expuestas III. LA PLASMACIÓN DE ESTA FÓRMULA COLABORACIONAL EN LA LEGISLACIÓN AUTONÓMICA 1. Legislación sanitaria 2. Legislación de servicios sociales IV. APROXIMACIÓN AL RÉGIMEN JURÍDICO DE LOS «CONVENIOS SINGULARES DE VINCULACIÓN» 1. Elementos caracterizadores 1.1. Criterios para la vinculación de los centros sanitarios 1.2. Requisitos de los centros sanitarios a vincular 1.3. Régimen jurídico aplicable al convenio 1.4. Consecuencias para el centro derivadas de la vinculación 2. Algunas reflexiones en torno a la naturaleza y el régimen de los «convenios singulares de vinculación» y «conciertos diferenciados» en el marco de la Directiva 2014/24/UE V. UNA APUESTA A FAVOR DE LOS «CONVENIOS SINGULARES DE VINCULACIÓN» Y LOS «CONCIERTOS DIFERENCIADOS» PARA LA PARTICIPACIÓN DEL «SECTOR SOLIDARIO» EN LA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA SOCIOSANITARIA PÚBLICA LA GESTIÓN PRIVADA DE LOS HOSPITALES EN LA COMUNIDAD DE MADRID: UN ANÁLISIS DESDE LA PERSPECTIVA DEL CASO CONCRETO Y DE LA DOCTRINA DE LOS PRONUNCIAMIENTOS JUDICIALES. Alberto Palomar Olmeda I. LOS ANTECEDENTES DEL CASO 1. La Ley 8/2012, de 28 de diciembre, de medidas Fiscales y Administrativas de la Comunidad de Madrid 2. El procedimiento de adjudicación: el objeto procesal de impugnación II. EL DEBATE EN SEDE DE MEDIDAS CAUTELARES III. EL RECURSO DE REPOSICIÓN CONTRA EL AUTO DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID QUE ACCEDE A LA ADOPCIÓN DE MEDIDAS CAUTELARES IV. UNA CONSIDERACIÓN ADICIONAL DE CARÁCTER FINAL: LA STC DE 30 DE ABRIL DE 2015 V. ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES A MODO DE CONCLUSIÓN LA CONTENCIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. David Larios Risco I. EL GASTO FARMACÉUTICO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LA REFORMA SANITARIA II. LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA TRAS LA REFORMA SANITARIA: ÁMBITOS SUBJETIVO Y OBJETIVO 1. Delimitación del ámbito subjetivo de protección 2. Contenido de la prestación farmacéutica: selección racionalizada 2.1. Inclusión de medicamentos en la Cartera Común Suplementaria del SNS 2.2. Exclusión de medicamentos de la financiación pública 2.3. Reservas singulares III. MEDIDAS SOBRE EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS 1. Fijación del precio de los medicamentos 1.1. Fijación de precio de los medicamentos financiables 1.2. Fijación de precio de los medicamentos no financiables 1.3. Revisión de precios de los medicamentos 2. Medidas sobre el Sistema de Precios de Referencia (SPR) 3. El Sistema de Precios Seleccionados (SPS) IV. MEDIDAS DE CONTROL DEL GASTO SOBRE LA PRESCRIPCIÓN 1. El Real Decreto-ley 9/2011 y la generalización de la prescripción por principio activo 2. El Real Decreto-ley 16/2012 y las medidas sobre la prescripción V. MEDIDAS DE CONTROL DEL GASTO SOBRE LA DISTRIBUCIÓN Y LA DISPENSACIÓN 1. Dispensación del fármaco de menor precio 2. Deducción sobre los márgenes de dispensación 3. Compensación a las oficinas de farmacia a través del incremento de los descuentos de los distribuidores VI. EL NUEVO RÉGIMEN DE LOS COPAGOS DE MEDICAMENTOS 1. El copago de medicamentos con receta 2. Reacciones de las CCAA a la extensión del copago 3. El fallido régimen del copago en medicamentos hospitalarios VII. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS BIBLIOGRAFÍA